Contoh Surat Keterangan

Contoh Surat Keterangan – Dalam pembuatan surat keterangan tergolong surat resmi yang hanya dibuat oleh sebuah instansi, lembaga, atau perusahaan. Contoh surat keterangan mudah ditemui disekitar kita. Surat ini biasanya digunakan dalam administrasi kependudukan maupun dalam dunia kerja.

Untuk surat ini memiliki beberapa fungsi diantaranya dapat memberikan dukungan moral terhadap pihak yang diterangkan, sarana penyampaian informasi kepada pihak pemberi keterangan, dan sarana penyampaian keterangan penting kepada pihak terkait.

Kepala surat keterangan harus terdiri dari kop surat resmi beserta alamatnya, terdapat kata petunjuk yang bertuliskan “SURAT KETERANGAN” dengan menggunakan huruf kapital, dan dilengkapi dengan nomor surat dibawah tulisan “SURAT KETERANGAN”.

Bagian isi surat keterangan berisi pernyataan dari pihak yang menerangkan, identitas pihak yang diterangkan,  dan penutup. Kaki surat berisi tempat dan tanggal surat dikeluarkan serta identitas dari penanggung jawab yang mencantumkan jabatan, nama terang, tanda tangan, NIP (jika ada), dan stempel resmi. Berikut beberapa contoh surat keterangan yang bisa dijadikan referensi :


Contoh Surat Keterangan Kerja

Surat keterangan kerja merupakan suatu surat yang dibuat oleh satu pihak dengan tujuan untuk memberikan keterangan yang sebenarnya terkait pekerjaan pihak lain berdasarkan keterangan yang benar.

Pada umumnya, surat ini dibuat dengan memberikan keterangan yang baik terhadap karyawan yang bekerja di suatu organisasi atau perusahaan. Isi surat ini menyangkut tentang mulai kapan karyawan tersebut bekerja dan hingga kapan. Berikut contoh-contoh surat keterangan kerja yang bisa diketahui :


1. Contoh Surat Keterangan Kerja Karyawan Rumah Sakit

Contoh Surat Keterangan

RUMAH SAKIT XYZ Sejahtera

Jalan Pisang Kepok No. 58

Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang

Telp. (0334) XXXXX, Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : XXXXXXXXXXXXXXXXX

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    : dr. R. Elidah Rahmayanti Fauzi, MMRS

Jabatan                 : Direktur Rumah Sakit XYZ Sejahtera

Alamat                  : Jalan Pisang Kepok No. 58, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                    : Hamidah Aisyah Sari Nuryana

Jenis Kelamin     : Perempuan

Jabatan                 : Staff Rekam Medis

Alamat                  : Jalan Kyai Ilyas No. 25, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang

adalah benar karyawan yang bekerja di Rumah Sakit Islam Lumajang mulai tanggal 15 Juli 2015 hingga saat ini.

Demikian surat keterangan kerja ini saya buat supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Lumajang, 17 Agustus 2018

Hormat Kami

Direktur Rumah Sakit XYZ Sejahtera

Tanda Tangan dan Stempel

dr. R. Elidah Rahmayanti Fauzi, MMRS


2. Contoh Surat Keterangan Kerja Karyawan Perusahaan Swasta

Contoh Surat Keterangan

PT. SINAR MENTARI SURYA

Jl. Pegangsaan Timur No. 64, Jakarta

Telp (XXXX) XXXXXX, Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : XXXXXXXXXXXXXXXXX

Dengan Hormat,

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama                    : Bambang Pamungkas

Jabatan                 : HRD PT. Sinar Mentari Surya

Alamat                  : Jl. Semangat Kemerdekaan, Jakarta

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                    : Agus Setyadi Bagaskara

Jabatan                 : Staff Pengelolaan Limbah

Alamat                  : Jl. Sungai Musi Barat, Jakarta

Adalah benar merupakan karyawan kami yang masih aktif bekerja dari tanggal 26 Mei 2015 hingga saat ini.

Demikian surat keterangan kerja ini kami buat supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 18 April 2018

Hormat Kami,

HRD PT. Sinar Mentari Surya

Tanda Tangan dan Stempel

Bambang Pamungkas


3. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Keringanan Jam Kuliah

Contoh Surat Keterangan

PT. SEJAHTERA BATU ALAM

Jalan Bunga Mawar No. 23, Solo

 Telp. (XXXX) XXXXXX, Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : XXXXXXXXXXXXX

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Divisi Sumber Daya Manusia PT. Sejahtera Batu Alam, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                    : Kartika Faiza Sari Ananda

NIK                        : 201812345678

Jabatan                 : Staff Administrasi

Alamat                  : Jalan Bunga Melati Nomor 19 Gang Kencana, Solo

Adalah karyawan dari PT. Sejahtera Batu Alam yang telah bekerja sejak tanggal 5 Februari 2016 hingga saat ini.

Demikian surat keterangan ini saya ajukan agar dapat digunakan sebagai dokumen pendukung dalam proses pengajuan permohonan keringanan pada jam kuliah.

Solo, 04 Maret 2018

Pimpinan Divisi Sumber Daya Manusia

Tanda Tangan dan Stempel

Anton Dwi Prayogo


4. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Pembuatan NPWP

Contoh Surat Keterangan

PT. SENTOSA JAYA ABADI

Kawasan Industri Rungkut

Jalan Rungkut No 24 Surabaya, Jawa Timur

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : XXXXXXXXXXXXX

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                  : Anton Hasanudin Kasturi

NIK                                      : 0300000000011111

Jabatan                               : Supervisor Warehouse

Perusahaan                        : PT. Sentosa Jaya Abadi

Alamat                                 : Jalan Raya Rungkut No. 31, Surabaya

Menerangkan bahwa :

Nama                                    : Khairunnissa Fatimah Az –  Zahra Putri

Tempat/Tanggal Lahir      : Surabaya, 29 Agustus 1991

Alamat                                  : Jalan Putat Jaya Gang 3 No.94, Surabaya

Telah bekerja sebagai Assisten Supervisor di PT. Sentosa Jaya Abadi selama 5 tahun terhitung sejak bulan Januari 2015 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 12 Juli 2018

Supervisor,

Tanda Tangan dan Stempel

Anton Hasanudin Kasturi


5. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Pembuatan Rekening

Contoh Surat Keterangan

Probolinggo, 29 November 2017

Hal : Keterangan Kerja

Kepada Yth.

Kepala Bank BNI Cabang Probolinggo

Jalan Suroyo, Tisnonegaran, Kec. Kanigaran

Kota Probolinggo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                   : Anwar Fuadi Silalahi

Jabatan               : Kepala Personalia

Perusahaan        : PT. Makmur Sukses Sejahtera

Menyatakan bahwa :

Nama                    : Slamet Riyadi Hadi

Jabatan                : Staff Personalia

Perusahaan         : PT. Makmur Sukses Sejahtera

NIK                       : 12345678

Alamat                  : Jalan Suroyo No. 32, Kec. Kanigaran, Probolinggo

Adalah benar karyawan kami yang mulai bekerja sejak 21 Agustus 2013 hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan kerja ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai pengajuan pembuatan rekening di Bank BNI Cabang Probolinggo. Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Kepala Personalia PT. Makmur Sukses Sejahtera

Tanda Tangan dan Stempel

Anwar Fuadi Silalahi


6. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Pembuatan Paspor

Contoh Surat Keterangan

Yogyakarta, 21 Mei 2018

Hal : Rekomendasi Pembuatan Paspor

Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Yogyakarta Kelas 1

Jl. Raya Solo-Yogyakarta No. KM. 10, Kec. Depok, Kabupaten Sleman

Daerah Istimewa Yogyakarta, 55281

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                  : Haris Andi Prakoso

Jabatan               : Kepala HRD

Perusahaan        : PT. Melalang Buana

Menyatakan bahwa :

Nama                   : Siti Maisyaroh Maimunah

Jabatan               : Staff HRD

Perusahaan        : PT. Melalang Buana

NIK                      : 7891011100101

Alamat                : Jalan Malioboro No 3, Yogyakarta

Adalah benar merupakan karyawan kami yang mulai bekerja sejak 17 April 2017 hingga saat ini.

Demikianlah surat keterangan kerja ini kami buat dengan sebenarnya guna dipergunakan sebagai pengajuan pembuatan paspor, karena yang bersangkutan akan melakukan perjalanan dinas ke Bangkok, Thailand.

Hormat Saya,

Kepala HRD PT. Melalang Buana

Tanda Tangan dan Stempel

Haris Andi Prakoso


Contoh Surat Keterangan Penghasilan

Surat keterangan penghasilan merupakan surat resmi yang dibuat dengan tujuan memberikan keterangan secara rinci mengenai jumlah penghasilan atau gaji seseorang setiap bulannya. Berikut contoh surat keterangan penghasilan :


1. Contoh Surat Keterangan Penghasilan Karyawan Perusahaan

Contoh Surat Keterangan

PT. Abadi Sentosa Raya

Jl. Ngagel No. 21, Surabaya

Perihal : Surat Keterangan Gaji

Nomor  : XXX/Agustus/HRD/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Puspita Maharani Ningsih

Jabatan                                : Kepala HRD

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                    : Anggi Nur Laela

Jabatan                                : Staff HRD

Hingga saat ini tanggal 30 Agustus 2018 masih aktif bekerja dan perusahaan memberikan penghasilan dengan rincian sebagai berikut :

Gaji Pokok                          : Rp 3.000.000

Tunjangan Makan            : Rp 1.000.000

Tunjangan Perumahan    : Rp 800.000

Transportasi                       : Rp 500.000

Sehingga total gaji yang diperoleh ialah sebesar Rp 5.300.000 (lima juta tiga ratus ribu rupiah).

Demikian surat keterangan penghasilan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 30 Agustus 2018

Hormat Kami,

Tanda Tangan dan Stempel

Puspita Maharani Ningsih

Kepala HRD PT. Abadi Sentosa Raya


2. Contoh Surat Keterangan Penghasilan Dari Desa

Contoh Surat Keterangan

KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : XXX/XXX/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Haryono

Jabatan                                 : Kepala Desa Kunir Lor

Alamat                                  : Dsn. Sumbereling, RT 17, RW 3, Desa Kunir Lor, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                    : Agus Purwanto

Jenis Kelamin                     : Laki-laki

Agama                                  : Islam

Status                                   : Kawin

No.KTP/NIK                       : 330110010101

Tempat/Tanggal Lahir     : Lumajang, 15 Desember 1970

Pekerjaan                            : Karyawan Swasta

Wali Siswa Dari                 : Adinda Putri Azzani

Alamat                                 : Dsn. Sumbereling,  RT 17, RW 02, Desa Kunir Lor, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Keperluan                           : Mohon keringanan biaya pendidikan bagi anaknya (Adinda Putri Azzani Kelas XII A NIS 123456) di SMA 1 Lumajang

Keterangan lain-lain         : Orang tersebut benar-benar warga Kami yang tidak mampu dengan penghasilan rata-rata Rp 700.000,-/bulan dan tidak tetap.

Berlaku mulai tanggal       : 15 Juli 2018 s/d 15 Agustus 2018

Demikian surat keterangan penghasilan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Dibuat di : Kunir Lor

Pada tanggal 15 Juli 2018

Tanda tangan Pemegang                                                                 Kepala Desa Kunir Lor

Tanda tangan                                                                                      Tanda tangan

(AGUS PURWANTO)                                                                       (HARYONO)


3. Contoh Surat Keterangan Penghasilan Wiraswasta Untuk Beasiswa

Contoh Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Samiun

Alamat                                  : Jalan Mulyorejo Utara No. 36, Surabaya

Usia                                       : 43 Tahun

Pekerjaan                             : Wiraswasta

Jumlah Tanggungan          : 1 Istri dan 5 Orang Anak

Penghasilan                         : Rp 2.000.000,-/bulan (Dua juta rupiah per bulan)

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa tidak mampu bagi :

Nama Siswa                        : Ahmad Rifai Rusadi

Tempat/Tanggal Lahir    : Surabaya, 5 Mei 2004

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Anak Ke                               : 1 (satu)

Nomor Induk Siswa          : 0987765

Sekolah                                : SD Mulyorejo

Demikian surat keterangan penghasilan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 17 Juni 2018

Mengetahui,

Tanda tangan                                                                                                  Tanda tangan

Bambang Yudistrio                                                                                         Samiun

Kepala Desa Mulyorejo                                                                                  Orang tua/Wali


Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja

Surat pengalaman kerja merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh instansi atau perusahaan terhadap karyawannya yang mengundurkan diri dari pekerjaan. Surat ini diberikan kepada karyawan yang mengundurkan diri secara baik-baik. Berikut contoh surat keterangan pengalaman kerja :


1. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja Sebagai Kepala Cabang

Contoh Surat Keterangan

PT. LANCAR TERUS

Jl. Anggrek No 21 Jakarta

Website : www.lancarterus.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : XX/HRD/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                    : Agus Sasono Mahmudo

Alamat                  : Jl. Tanah Abang No. 43 Jakarta

Jabatan                 : Direktur PT. Lancar Terus

Menerangkan bahwa :

Nama                    : Julio Wicaksono

Alamat                  : Jl. Mekarsari No. 56 Jakarta

Jabatan                 : Kepala Cabang

Benar telah bekerja pada perusahaan kami sejak 17 Februari 2012 sampai dengan 28 Mei 2018, dengan jabatan terakhir sebagai Kepala Cabang.

Selama menjadi staff kami, Saudara Julio Wicaksono tidak pernah melakukan penyelewengan tugas dan menunjukkan loyalitas yang sangat baik terhadap perusahaan. Saat ini, Saudara Julio Wicaksono sudah mengundurkan diri  dengan kehendaknya sendiri.

Perusahaan sangat berterima kasih atas dedikasi selama ini dan berharap agar yang bersangkutan dapat lebih sukses di masa mendatang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jakarta, 29 Mei 2018

PT. Lancar Terus


2. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja Sebagai Karyawan

Contoh Surat Keterangan

PT. ABADI SENTOSA

Jl. Anggur Merah No 32 Malang

SURAT PENGALAMAN KERJA

Nomor : X/XXXXX/XXX/2018

Hal          : Surat Keterangan Pengalaman Kerja

Kepada yang berkepentingan

Dengan surat ini kami dari PT. ABADI SENTOSA menyatakan bahwa :

Nama                    : Baharuddin Wawan Santoso

Alamat                  : Jl. Manggis No 24, Malang

Jabatan                 : Staff Administrasi

Dengan sebenar-benarnya telah bekerja pada perusahaan kami sejak 21 April 2011 hingga 18 Mei 2018.

Saudara Baharuddin Wawan Santoso merupakan karyawan berprestasi yang banyak memberikan kontribusi kepada perusahaan kami dan tidak pernah melakukan kegiatan yang merugikan perusahaan. Sehubungan dengan hal ini, yang bersangkutan telah mengajukan pengunduran diri atas perusahaan kami.

Kami selaku pihak perusahaan mengucapkan terima kasih atas dedikasi yang diberikan selama ini. Semoga yang bersangkutan dapat menemui kesuksesan yang optimal di masa mendatang.

Malang, 18 Mei 2018

Direktur PT. ABADI SENTOSA


Contoh Surat Keterangan Domisili

Surat keterangan domisili merupakan surat resmi yang dibuat dan dikeluarkan oleh pihak berwenang seperti Ketua RT, Ketua RW, Kepala Dusun, atau Kepala Desa yang mana isi dari surat ini adalah menerangkan status tempat berdirinya sebuah usaha atau perusahaan. Berikut contoh surat keterangan domisili :


1. Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan

Contoh Surat Keterangan

KOP SURAT PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

No. : XXX/XXXXXXXX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukosari, Kecamatan Kunir, Kabupaten Lumajang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                                   : WARTONO SUHARTANTO, S.E

Tempat/Tanggal Lahir                    : Malang, 15 Mei 1970

Jenis Kelamin                                    : Laki-laki

Agama                                                 : Islam

Kewarganegaraan                             : Indonesia

No. KTP                                               : 1900000011111010101

Alamat tempat tinggal                      : Jl. Raya Sukosari No. 32, Desa Sukosari, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai perusahaan yang berdomisili di wilayah Desa Sukosari dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Perusahaan                           : CV. MARGA WS SEJAHTERA

Alamat Perusahaan                         : Jl. Raya Sukosari No. 15, Desa Sukosari, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Nomor Telepon                                : 12345567

Jenis Usaha                                       : Manufaktur

Status Bangunan                              : Milik Sendiri

Peruntukan Bangunan                    : Perkantoran

Akta Pendirian Perusahaan           : Notaris : Antonius Bambang Wicaksono, S.H, Nomor : XXXXXXXX Tanggal 23-05-2015

Jam Kerja                                          : 8 (Delapan) jam

Jumlah Karyawan                            : 15 Orang

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan semestinya.

Lumajang, 15 Januari 2016

Kepala Desa Sukosari

Tanda Tangan dan Stempel

ANTON PRAKOSO, S.E

NIP. 123456778910101010


2. Contoh Surat Keterangan Domisili Usaha

Contoh Surat Keterangan

KOP SURAT PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No. : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kunir Kidul menerangkan bahwa :

Nama                                   : ANGGA DWI JATMIKO, S.E

Tempat/Tanggal Lahir    : Probolinggo, 09 Mei 1975

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Kebangsaan                        : Indonesia

Pekerjaan                            : Karyawan

No. KTP                               : 1234567890000000001

Alamat                                 : Jl. Raya Pasar Kunir Kidul No. 12, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Berdasarkan Surat Kepala Desa Kunir Kidul Nomor : XXXXXXXXXX, tanggal 28 April 2018 Perihal Surat Keterangan Domisili Usaha menerangkan bahwa yang bersangkutan melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut :

Nama Perusahaan            : CV. BERKAH ILAHI

Jenis Usaha                        : Tour & Travel

Alamat Perusahaan           : Jl. Raya Kunir Kidul No. 87, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Status Bangunan                : Milik Sendiri

Luas Tempat Usaha           : 3 x 3 m2

Jumlah Karyawan              : 5 (Lima) orang

Pimpinan Perusahaan       : ANGGA DWI JATMIKO, S.E

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan semestinya.

Lumajang, 28 April 2018

Kepala Desa Kunir Kidul

Tanda Tangan dan Stempel

TOTOK SUTATNYOTO, S.E

NIP. 12345678901234567


Contoh Surat Keterangan Sehat

Contoh Surat Keterangan

Surat keterangan sehat adalah surat yang dikeluarkan oleh dokter puskesmas atau rumah sakit yang menyatakan bahwa seseorang yang bersangkutan benar-benar sehat. Berikut contoh dari surat keterangan sehat :

KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT

KETERANGAN SEHAT

No. : XX/XXXX/XX/XX/2018

                Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Aminah Dokter RSUD dr. Haryoto Kabupaten Lumajang menerangkan dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, telah memeriksa dengan teliti kesehatan tubuh :

Saudara                : Bella Ranie Putri

Umur                    : 21 Tahun

Alamat                  : Jalan Raya Kunir, RT 17, RW 3, Desa Kunir Lor, Kec. Kunir, Kab. Lumajang

Dan berpendapat ia terpandang BAIK kesehatannya digunakan untuk Pendaftaran CPNS

Lumajang, 27 September 2018

Dokter Pemeriksa

Tanda Tangan dan Stempel

dr. Aminah

NIP. 198XXXXXXXXXX


Contoh Surat Keterangan Dokter Ketika Sakit

Contoh Surat Keterangan

Surat keterangan dokter merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit/puskesmas/pribadi yang menyatakan bahwa orang yang bersangkutan berada dalam keadaan sakit. Berikut contoh surat keterangan dokter :

RUMAH SAKIT XXXXXXXXX

Alamat : Jalan Bunga Putih No. 5

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Cyntia Marina menerangkan bahwa :

Nama                    : Fauziah Dian Hartanti

Jenis Kelamin     : Perempuan

Tanggal Lahir      : 12 Januari 2005

Pekerjaan             : Pelajar

Alamat                  : Jl. Bunga Putih No. 26

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit. Sehingga perlu beristirahat selama 3 hari, dari tanggal 12 November 2018 s/d 14 November 2018.

Diagnosa              : Gejala Thypoid

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana perlunya.

Surabaya, 12 November 2018

Dokter,

Tanda Tangan Dokter

dr. Cyntia Marina


Contoh Surat Keterangan Kelahiran

Contoh Surat Keterangan

Surat keterangan kelahiran merupakan surat keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Desa yang menjelaskan tentang kelahiran seorang bayi. Surat ini berguna untuk pembuatan akta kelahiran anak. Berikut contoh surat keterangan kelahiran

KOP SURAT PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : XXX/XXXXX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mawar Putih, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten Ujung Desa.

Dengan ini menerangkan bahwa :

  1. Nama                                   : Rini Puspitasi Hartiningsih
  2. Tempat/Tanggal Lahir    : Malang, 21 Oktober 1990
  3. Jenis Kelamin                    : Perempuan
  4. Pekerjaan                            : Belum Bekerja
  5. Alamat                                 : Jalan Gajah Putih No 19

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung      : Adit Bondang Saputro

Nama Ibu Kandung         : Titik Astutik

Anak Ke                              : 1 (Satu)

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seperlunya.

Ujung Desa, 22 Oktober 1990

Kepala Desa Mawar Putih

Tanda Tangan dan Stempel

Andik Sutanto Kusumo, S.E


Contoh Surat Keterangan Kematian

Contoh Surat Keterangan

Surat keterangan kematian merupakan surat resmi yang telah dibuat oleh instansi pemerintah yang berwenang dengan tujuan untuk menerangkan bahwa seseorang tersebut telah meninggal dunia. Berikut contoh surat keterangan kematian :

KOP SURAT PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 123/XXXX/XXX/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Makmur Sejahtera, Kecamatan Kendang, Kabupaten Hilir dengan ini menyatakan bahwa :

Nama                                    : Antok

Jenis Kelamin                     : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir     : Hilir, 18 Mei 1940

Umur                                    : 78 Tahun

Agama                                  : Islam

Pekerjaan                             : Tidak Bekerja

Alamat                                  : Jalan Makmur Sejahtera No. 89, Kec. Kendang, Kab. Hilir

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal                      : Jum’at, 18 Mei 2016

Pukul                                     : 12.30 WIB

Bertempat di                        : Jalan Makmur Sejahtera No. 89, Kec. Kendang, Kab. Hilir

Di makamkan di                 : TPU Desa Makmur Sejahtera

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama                                    : Agung Sutanto

Jenis Kelamin                     : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir     : Hilir, 12 April 1988

Umur                                    : 30 Tahun

Agama                                  : Islam

Pekerjaan                            : Wiraswasta

No. KTP                               : 12345678901

Alamat                                 : Jl. Makmur Sejahtera No. 67, Kec. Kendang, Kab. Hilir

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : anak

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Hilir, 18 Mei 2016

Kepala Desa Makmur Sejahtera

Antoni


Contoh Surat Keterangan Aktif Kuliah

Contoh Surat Keterangan

Surat Keterangan Aktif Kuliah merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh kampus atau universitas yang mana menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan masih aktif kuliah dan aktif menjadi mahasiswa di kampus tersebut. Berikut contoh surat keterangan aktif kuliah :

KOP SURAT UNIVERSITAS

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

No. 123/XXXXXX/XXXXX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    : Dr. Sari Rahmawati, dr., M.Kes

NIP                                        : 19876XXXXXXXXXXX

Jabatan                                 : Wakil Dekan I

Pada                                      : Fakultas Kesehatan, Universitas Maju

Menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama                                     : SIti Rokhayah Dewanti

NIM                                       : 1012XXXXXXXXXX

Semester                               : IV (Empat)

Tahun Akademik                : 2015/2016

Nama Orang Tua                : Danto Sasandi Prawiro, S.Pd

Pekerjaan/Instansi             : Guru – SMA Maju Sejahtera

Tercatat sebagai Mahasiswa Program Studi Kesehatan.

Fakultas Kesehatan Universitas Maju Tahun 2012/2013.

Dan saat ini masih AKTIF mengikuti proses pendidikan.

Surat Keterangan ini digunakan untuk Tunjangan Gaji

Demikian surat keterangan ini, semoga dimaklumi dan bisa digunakan dengan semestinya.

Surabaya, 28 Mei 2018

Wakil Dekan I

Tanda Tangan dan Stempel

Dr. Sari Rahmawati, dr., M.Kes

NIP. 19876XXXXXXXXXXX


Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba

Contoh Surat Keterangan

Surat bebas narkoba merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh instansi kesehatan guna memberikan keterangan bahwa yang bersangkutan bersih atau bebas dari Zat Aditif atau Narkoba. Surat ini biasanya digunakan guna keperluan seseorang dalam melamar pekerjaan

KOP RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : XXXXXXXXXXXXX

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Selayang Pandang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                                   : Dian Purnama

Tempat Tanggal Lahir                     : Selayang Pandang, 19 Maret 1990

Jenis Kelamin                                   : Perempuan

Pekerjaan                                           : Pegawai Swasta

Alamat                                                : Jalan Selayang Pandang No 2 Blok F

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Aditif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :

  1. Amphetamine         : Negatif
  2. Opiate/Morphine   : Negatif
  3. Cannabinoid/THC : Negatif

Kesimpulan yang bersangkutan Bebas dari Zat aditif / Narkoba tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya agar dipergunakan dengan semestinya.

Selayang Pandang, 21 Agustus 2018

Pemeriksa Laboratorium                                                                                  a/n Direktur RSUD Selayang Pandang

Tanda Tangan                                                                                                     Tanda Tangan dan Stempel

DIDIN    SUPRIYADI                                                                                        dr. Farid Kusumo

NIP. 12345XXXXXXXXXXX


Contoh Surat Keterangan Catatan Sipil

Contoh Surat Keterangan

KOP SURAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Nomor : XXXX / XXXXX/ XXXXX

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Drs. RADIT PRAYITNO GUMILAR

NIP                                        : 1234567890XXXXX

Jabatan                                 : KEPALA BIDANG KEPENDUDUKAN

Alamat                                  : JALAN WARINGIN JATI SARI BLOK M NO. 19, INDRAMAYU

Menerangkan bahwa :

NIK                                        : 330000021000000001

Nama                                     : SRI WAHYUNINGSI PRATITASARI

Tempat / Tanggal Lahir     : JAKARTA, 29 APRIL 1995

Jenis Kelamin                       : PEREMPUAN

Alamat                                    : JALAN POHON JATI NO. 23, INDRAMAYU

RT/RW                   : 02/17

Kel/Desa                : RAMBUTAN MERAH

Kecamatan             : MANGGA DUA

Agama                                     : ISLAM

Status Perkawinan                : BELUM KAWIN

Pekerjaan                                : PELAJAR / MAHASISWA

Kewarganegaraan                 : INDONESIA

Penduduk tersebut benar-benar sudah melakukan perekaman e-KTP dan penduduk yang bersangkutan telah terdata di Database Kependudukan Kabupaten Indramayu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai pengganti e-KTP, dapat dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum,

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan

Indramayu, 21 November 2017

An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KOTA KABUPATEN INDRAMAYU

KABID KEPENDUDUKAN

Tanda Tangan dan Stempel

Ridwan Sutanto, S.E
NIP. 1234567XXXXXXX


Contoh Surat Keterangan Lulus

Surat Keterangan Lulus atau yang disebut dengan SKL dibuat oleh lembaga pendidikan resmi yang menerangkan bahwa seseorang yang bersangkutan telah lulus dari lembaga pendidikan tersebut. Surat ini dibuat sebagai ganti dari ijazah yang belum keluar. Berikut contoh surat keterangan lulus :


1. Contoh Surat Keterangan Lulus Kuliah

Contoh Surat Keterangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MAKMUR TERUS

FAKULTAS EKONOMI

Jl. Sukses Lancar Jaya Blok A No, 233

Telp (1111) 111111, Fax (111) 1111111-1111111

SURAT KETERANGAN

Nomor : XXXX/ XXXXX/ 2018

Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Negeri Makmur Terus dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                    : Imam Hidayatullah

NIM                                       : 111411111111111

Tempat/ Tanggal Lahir     : Malang, 18 April 1996

Jurusan                                 : Pendidikan Ekonomi

Program Studi                     : Ekonomi

Indeks Prestasi Kumulatif : 3,51

(IPK)

Telah menyelesaikan studinya dalam Program Sarjana pada 22 Mei 2018 dan sekarang sedang menunggu untuk wisuda pada bulan Juli 2018. Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Malang, 30 Mei 2018

Dekan

Tanda Tangan dan Stempel

Drs. Adi Sucipto Kusumoharjo

NIP. 12345678XXXXXXXXXX


2. Contoh Surat Keterangan Lulus SMA

Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI NUSA BANGSA

Jl. Merdeka No 98 Kode Pos : XXXXXX

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : XXXX/ XXXXX/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    : Santoso Adi Sucipto

NIP                                        : 123456789XXXXXX

Jabatan                                 : Kepala Sekolah

Alamat                                  : Jalan Semangat Empat Lima No 45, Jakarta

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa peserta didik yang tercantum dibawah ini :

Nama                                     : Arif Hidayat Muhammad

Tempat/ Tanggal Lahir      : Jakarta, 18 Mei 2000

Nama Orang Tua                 : Syamsul Arifin

NIS/NISN                             : 1212121212121212

Jurusan                                  : IPA

Alamat                                    : Jalan Merdeka No 12, Jakarta

Adalah benar sebagai peserta didik SMA NEGERI NUSA BANGSA Jakarta tahun pelajaran 2012/2013 yang dinyatakan LULUS.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jakarta, 30 Mei 2018

Kepala Sekolah

Tanda Tangan dan Stempel

Drs. Wiraguna Adiyata Mangundiharjo

NIP. 12345678XXXXXXXXXX

Demikianlah contoh dari berbagai macam surat keterangan yang bisa digunakan sebagai referensi Anda dalam membuat jenis surat keterangan yang dibutuhkan.

Contoh Surat Keterangan

Tinggalkan Balasan